O Θανάσης Δρίτσας, Καρδιολόγος, Αναπληρωτής Διευθυντής, στο Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο απαντά σε ερωτήσεις για τις πολλαπλές ωφέλειες και διαστάσεις της φυσικής άσκησης.
Όπως τονίζει, ενώ η άσκηση έχει καθοριστικό ρόλο στην καρδιαγγειακή υγεία, λίγοι είναι οι γιατροί που κατανοούν τη σημασία της και καθοδηγούν αναλόγως τους ασθενείς τους.
Την ίδια ώρα, η άσκηση φαίνεται ότι δεν είναι το… δυνατό σημείο για την πλειονότητα των Ελλήνων. «Ο μέσος Έλληνας δεν είναι τόσο υπέρμαχος της συστηματικής φυσικής δραστηριότητας σε σχέση πχ με τους Γερμανούς, τους Ελβετούς ή τους Σκανδιναβούς. Άλλωστε η λέξη «άραξε» είναι μάλλον περισσότερο δημοφιλής από το «τρέξε» στην ελληνική πραγματικότητα! Αυτό, ευτυχώς, έχει αρχίσει να αλλάζει στους νεώτερους έλληνες που είναι κάτω των 35 ετών», λέει ο κ.Δρίτσας.
Πόσο σημασία αποδίδει η προληπτική φροντίδα στο ζήτημα της φυσικής άσκησης;
Αν δούμε προσεκτικά ποιες συμπεριφορές μας καθορίζουν άμεσα την ποιότητα της ζωής και της υγείας μας καταλήγουμε στις τρείς κυριότερες οι οποίες είναι: το κάπνισμα, η άσκηση και η διατροφή μας.
Από πλευράς δημόσιας υγείας γίνονται σοβαρές προσπάθειες για την καταπολέμηση της παχυσαρκίας και του καπνίσματος. Είναι αυτονόητο ότι ένας γιατρός θα ρωτήσει τους ασθενείς του, κατά τη διάρκεια της κλινικής εξέτασης αν καπνίζουν και πόσα τσιγάρα την ημέρα. Επίσης θα ενδιαφερθεί να μάθει το βάρος τους και το ύψος τους έτσι ώστε να υπολογίσει τον περίφημο δείκτη μάζας σώματος. Εφόσον ο καπνιστής επιθυμεί να διακόψει το κάπνισμα ο θεράπων ή ο οικογενειακός γιατρός θα τον παραπέμψει εύκολα σε κέντρα αντικαπνιστικής συμβουλευτικής. Επίσης εύκολα και αυτονόητα θα παραπέμψει τον παχύσαρκο ασθενή στην ειδική διαιτολογική φροντίδα.
Δυστυχώς δεν αποδίδεται σχεδόν καθόλου σημασία στη φυσική δραστηριότητα των κλινικά υγιών και των ασθενών. Ο γιατρός σπάνια θα διερευνήσει το είδος και την ποσότητα-ένταση της άσκησης στην οποία επιδίδονται οι ασθενείς του. Οι περισσότεροι καρδιολόγοι δεν μεριμνούν επαρκώς για το ζήτημα της φυσικής δραστηριότητας των ασθενών τους, ούτε γνωρίζουν πώς να συνταγογραφήσουν την άσκηση για τους ασθενείς τους.
Η έλλειψη φυσικής δραστηριότητας δεν αντιμετωπίζεται τελικά ως ισοδύναμος (με την παχυσαρκία και το κάπνισμα) παράγοντας κινδύνου, παρά τον κώδωνα τον οποίο χτυπούν οι μεγάλες κλινικές και επιδημιολογικές μελέτες.
Τι είναι πρόληψη και πώς εφαρμόζεται στην πράξη;
Πρόληψη σε πρωτογενές επίπεδο σημαίνει, τουλάχιστον στα καρδιαγγειακά νοσήματα, να ακολουθήσεις από παιδί και δια βίου έναν τρόπο ζωής έτσι ώστε να διατηρείς φυσιολογικό βάρος, να τρέφεσαι με ισορροπημένη διατροφή χωρίς κατάχρηση σε λίπος και θερμίδες, να ασκείσαι συστηματικά και καθημερινά εφόσον είναι αυτό δυνατόν και βέβαια να μην καπνίζεις. Θα πρέπει να ξακαθαρίσουμε ότι σε κάποια άτομα το να έχουν υψηλή χοληστερίνη ή διαβήτη ή υπέρταση μπορεί να οφείλεται σε γενετικούς λόγους και σε οικογενειακό ιστορικό χωρίς να ευθύνεται ο τρόπος ζωής και η διατροφή.
Σε τέτοιες περιπτώσεις με γενετική επιβάρυνση τα φάρμακα είναι συνήθως απαραίτητα και δεν αρκεί μόνον η υγιεινή διατροφή. Εχω γνωρίσει άτομα με σοβαρή παχυσαρκία και φυσιολογικά επίπεδα χοληστερίνης και το αντίστροφο δηλαδή κανονικού βάρους άτομα με πολύ υψηλές τιμές χοληστερίνης που συνδέεται κυρίως με βαρύ οικογενειακό ιστορικό. Ο διαβήτης τύπου ΙΙ (η συχνότερη μορφή στους ενήλικες) σχετίζεται άμεσα με την παχυσαρκία και στην εποχή μας αρχίζει δυστυχώς να λαμβάνει διαστάσεις πανδημίας.
Να μην ξεχνάμε ότι η χώρα μας (δυστυχώς) καταλαμβάνει την πρώτη θέση μεταξύ των ευρωπαικών χωρών σε ποσοστά παχυσαρκίας στα παιδιά και στους εφήβους. Αυτά είναι προγνωστικά αρνητικό διότι το παχύσαρκο παιδί με, μεγάλη βεβαιότητα, θα είναι ο αυριανός παχύσαρκος ενήλικας και άρα ο αυριανός διαβητικός και ίσως υπερτασικός ασθενής. Μεγάλο ρόλο οφείλουν να διαδραματίσουν η οικογένεια και το σχολείο στην σωστή αγωγή καρδιαγγειακής υγείας.
Πολύ σημαντικό είναι να μην καπνίζουν οι γονείς και να προτρέπουν επίσης τα παιδιά να ασκούνται μέσα από το δικό τους παράδειγμα.
Η άσκηση θα πρέπει να πάρει στη ζωή μας τη θέση μιας δια βίου συνήθειας όπως είναι πχ το βούρτσισμα των δοντιών. Αν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό στεφανιαίας νόσου κυρίως σε νέα ηλικία (πχ πατέρας με έμφραγμα πριν από τα 55 του χρόνια) πρέπει τα τέκνα να ελέγχονται συχνά στην ενήλικη ζωή βιοχημικά-αιματολογικά (βλ παράγοντες κινδύνου) και με διαγνωστικές εξετάσεις που θα υποδείξει ο καρδιολόγος.
Είναι η άσκηση ένα είδος αγωγής που μπορεί να συνταγογραφηθεί;
Γενικά ο μέσος καρδιολόγος όχι μόνο δεν γνωρίζει να συνταγογραφεί άσκηση με ακρίβεια, αλλά κυρίως δεν γνωρίζει σε βάθος τις σημαντικές επιδράσεις της άσκησης στην θνητότητα και την νοσηρότητα του καρδιαγγειακού ασθενή.
Η εκπαίδευση των γιατρών βασίζεται στο δίπολο φάρμακο-μηχανικές παρεμβάσεις και όλα τα υπόλοιπα δεν θεωρούνται θεραπευτικές μέθοδοι. Η ιδέα της καρδιακής αποκατάστασης (cardiac rehabilitation) που περιλαμβάνει κυρίως προγράμματα άσκησης αγωνίζεται να βρεί έδαφος στη χώρα μας και παρά τις μακροχρόνιες προσπάθειες κάποιων εξ ημών, η Ελλάδα δεν έχει ακόμη καταφέρει να αποκτήσει ένα δημόσιο πρότυπο κέντρο καρδιακής αποκατάστασης.
Στον ιδιωτικό τομέα υπάρχουν βέβαια προσπάθειες φιλότιμων συναδέλφων που έχουν στήσει μικρά και αποσπασματικά προγράμματα καρδιακής αποκατάστασης. Στην κεντρική Ευρώπη η ένταξη σε ένα πρόγραμμα αποκατάστασης μετά από ένα έμφραγμα ή μετά από μια καρδιοχειρουργική παρέμβαση είναι σχεδόν αυτονόητη.
Είναι ενημερωμένοι πλήρως οι καρδιολόγοι όσον αφορά τις ωφέλειες της άσκησης σε κλινικό επίπεδο;
Δεν δίνεται τόσο μεγάλη έμφαση στην παρουσίαση επιστημονικών εργασιών που σχετίζονται με την άσκηση, όσο σε εργασίες που παρουσιάζουν νέα φάρμακα πχ για την υπερλιπιδαιμία ή την υπέρταση ή τον διαβήτη. Ακόμη και στα επιστημονικά περιοδικά περισσότερο προβάλλονται οι φαρμακευτικές μελέτες.
Ο σπουδαίος ελληνικής καταγωγής επιδημιολόγος Γιάννης Ιωαννίδης, καθηγητής στο πανεπιστήμιο Stanford, δημοσίευσε πριν από μερικά χρόνια στο δημοφιλές British Medical Journal μια εξαιρετική μετα-ανάλυση όλων των μελετών που εξέτασαν καρδιαγγειακή θνητότητα σε σχέση με άσκηση και σε σύγκριση με φαρμακευτική αγωγή. Έδειξε ότι σε πολλές περιπτώσεις η άσκηση ήταν ισοδύναμη ή και καλύτερη από φάρμακα. Μόνο στην περίπτωση της καρδιακής ανεπάρκειας έδειξε ότι υπήρξε υπεροχή των διουρητικών σε σχέση με άσκηση. Αυτή η τόσο σημαντική μελέτη δεν συζητήθηκε ιδιαίτερα μεταξύ των καρδιολόγων.
Μια επίσης πρόσφατη μελέτη που εξέτασε σωματική δραστηριότητα και θνητότητα σε ασθενείς με σταθερή στεφανιαία νόσο δημοσιεύτηκε στο δημοφιλές επιστημονικό περιοδικό Journal of American College of Cardiology (2017).
Στη μελέτη συμμετείχαν 15486 άτομα από 39 χώρες τα οποία χωρίστηκαν σε τρείς κατηγορίες ανάλογα με την σωματική τους δραστηριότητα: ήπια, μέτρια και έντονη. Μετά από παρακολούθηση περίπου 4 ετών βρέθηκε ότι ο διπλασιασμός της έντασης της άσκησης μείωσε την συνολική θνητότητα κατά 10% και την καρδιαγγειακή θνητότητα κατά 8%. Μάλιστα περισσότερο ωφελήθηκαν από αυξημένη σωματική δραστηριότητα οι ασθενείς αυξημένου κινδύνου.
Όμως. ακόμη και σήμερα η πλειοψηφία των καρδιολόγων δεν έχει ευαισθητοποιηθεί και δεν έχει μελετήσει σε βάθος τις επιδράσεις της άσκησης.
Οι κλινικές μελέτες αποδεικύουν ότι τα ωφέλη της άσκησης αντισταθμίζουν μάλιστα τις αρνητικές συνέπειες της παχυσαρκίας, οι φυσικά ασκούμενοι με μεγάλο δείκτη μάζας σώματος (fit-fat) έχουν καλύτερη καρδιαγγειακή πρόγνωση σε σχέση με όσους είναι υπέρβαροι ενώ διάγουν καθιστικό βίο (unfit-fat).
Επίσης όσοι διατηρούν συστηματική φυσική δραστηριότητα ζούν περισσότερο, διατηρούν καλή ποιότητα ζωής και επιβαρύνουν τους ασφαλιστικούς φορείς-υπηρεσίες υγείας κατά 30% λιγότερο σε σχέση με όσους δεν είναι φυσικά δραστήριοι.
Υπάρχουν φαρμακευτικές αγωγές, τις οποίες θα μπορούσε ένας ασθενής να υποκαταστήσει με φυσική άσκηση;
Δεν θα διακόψει, για παράδειγμα, κανείς την ενδεδειγμένη φαρμακευτική αγωγή σε έναν ασθενή που έχει ιστορικό αποδεδειγμένης αγγειογραφικά στεφανιαίας νόσου ή όταν υπάρχει ιστορικό στεφανιαίας παρέμβασης. Εκεί η άσκηση θα είναι ένα ευεργετικό συμπλήρωμα.
Ομως σε έναν ήπια υπερτασικό ασθενή -ιδιαίτερα αν είναι και υπέρβαρος- μπορεί ο γιατρός για κάποιους μήνες να προτείνει άσκηση σε συνδυασμό με διατροφικό πρόγραμμα απώλειας βάρους.
Συχνά ο συνδυασμός είναι ευεργετικός και μια συνεπής αλλαγή τρόπου ζωής σε αυτές τις περιπτώσεις μπορεί να αποτρέψει την συστηματική χορήγηση αντιυπερτασικών στη συνέχεια.
Βέβαια η συνταγογράφηση της άσκησης γίνεται ιδανικά μέσα από ένταξη σε ένα πρόγραμμα αποκατάστασης (σε επίπεδο πρωτογενούς και δευτερογενούς πρόληψης) το οποίο διενεργεί διεπιστημονική ομάδα που εκτός από τον υπεύθυνο καρδιολόγο περιλαμβάνει φυσικοθεραπευτές, εργοφυσιολόγους, διατροφολόγους, ψυχολόγους-ψυχιάτρους.
Οι καρδιολόγοι δίνουν συχνά ασαφείς και γενικές οδηγίες περί άσκησης χωρίς συγκεκριμένες οδηγίες για το είδος, την διάρκεια και την ένταση της άσκησης. Για να εκπαιδευτείς στην συνταγογράφηση άσκησης πρέπει να εκπαιδευτείς συστηματικά στην καρδιακή αποκατάσταση.
Η άσκηση μπορεί να είναι επωφελής και στην καρδιακή ανεπάρκεια;
Ακόμη και στην καρδιακή ανεπάρκεια προχωρημένου σταδίου η συστηματική άσκηση βελτιώνει την αερόβια ικανότητα, την ποιότητα ζωής και την πρόγνωση. Στο Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο η ερευνητική και κλινική μας ομάδα (Λαουτάρης, Δρίτσας, Αδαμόπουλος) έχει προτείνει μια διεθνώς αναγνωρισμένη μέθοδο άσκησης ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια που περιλαμβάνει το ιδανικό τριπλό πρωτόκολο (αερόβια άσκηση, άσκηση αναπνευστικών μυών, ασκήσεις αντίστασης με βάρη) (διεθνώς γνωστή ως μελέτη ARIS από τα αρχικά A-Aerobic, R-Resistance, I-Inspiratory).
Μόλις την περασμένη χρονιά δημοσιεύτηκε στο κορυφαίο ευρωπαικό επιστημονικό περιοδικό καρδιαγγειακής πρόληψης (European Journal of Preventive Cardiology) μια πολυκεντρική ευρωπαική μελέτη (ARISTOS Heart Failure Trial) με συντονιστή την ερευνητική μας ομάδα στο Ωνάσειο η οποία προτείνει το ιδανικό πρόγραμμα άσκησης (ARIS) στην καρδιακή ανεπάρκεια.
Θα μπορούσε ο ΕΟΠΥΥ να ορίσει κριτήρια προκειμένου οι καρδιολόγοι να «συνταγογραφούν» εξατομικευμένα την φυσική άσκηση;
Υπάρχει ανάγκη να δημιουργηθούν πρότυπα κέντρα καρδιακής αποκατάστασης (cardiac rehabilitation) στα οποία θα παραπέμπονται ασθενείς προκειμένου να ενταχθούν σε προγράμματα αποκατάστασης.
Σε αυτά τα κέντρα θα μπορεί συνταγογραφείται η άσκηση πχ από τον ειδικά εκπαιδευμένο-πιστοποιημένο επικεφαλής καρδιολόγο γιατρό ο οποίος θα είναι επικεφαλής μιας διεπιστημονικής ομάδας καρδιακής αποκατάστασης. Αυτό προϋποθέτει την αποζημίωση από τον ΕΟΠΥΥ της πράξης που θα καταχωρείται ως «πρόγραμμα καρδιακής αποκατάστασης» και στη συνέχεια το πρόγραμμα ολόκληρο (με όλες τις επιμέρους πράξεις του) θα πρέπει να μπορεί να συνταγογραφείται ηλεκτρονικά στο e-syntagografisi.
Οι περισσότεροι συνάδελφοι πρέπει σήμερα να ενημερωθούν περισσότερο για τα επιστημονικά αποδεδειγμένα ωφέλη της άσκησης και να κατανοήσουν τι είναι ακριβώς και τι προσφέρει στον ασθενή ένα ολοκληρωμένο πρόγραμμα καρδιακής αποκατάστασης. Έχουμε πολύ δρόμο μπροστά μας ακόμη, απαιτείται αλλαγή κοσμοθεωρίας και από τον ασθενή αλλά ιδιαίτερα από τον γιατρό. Για να γυρίσει ο ήλιος θέλει δουλειά πολύ που γράφει και ο εθνικός μας ποιητής.
Ποιες είναι οι απλές γενικές οδηγίες άσκησης;
Αυτό που ενδιαφέρει είναι πόσες φορές την εβδομάδα πραγματοποιεί ο ασθενής μια μέτρια έως έντονη δραστηριότητα αερόβια δραστηριότητα όπως πχ ζωηρός περίπατος (brisk walk).
Ο γιατρός καταγράφει πόσες φορές την εβδομάδα συμβαίνει η δραστηριότητα και πόσα λεπτά αφιερώνει ο ασθενής στην δραστηριότητα αυτή.
Σύμφωνα με τις αμερικανικές οδηγίες, ο ιδανικός στόχος ώστε να υπάρχει επαρκής αερόβια δραστηριότητα είναι τουλάχιστον 30 λεπτά μέτριας-έντονης άσκησης ημερησίως για 5 φορές την εβδομάδα.
Άρα το κατώφλι της ωφελιμότητας της άσκησης προτείνεται να είναι 150 λεπτά άσκησης την εβδομάδα. Εφόσον δεν μπορεί να ασκείται κάποιος σε ημερήσια βάση θα μπορούσε, ως απόλυτα ισοδύναμο, να συμπληρώνει τον προαναφερθέντα χρονικό στόχο (150 λεπτά) ακόμη και σε 2 ημέρες αν αφιερώσει περισσότερα από 30 λεπτά ανά ημέρα. H ψηφιακή τεχνολογία (και μέσω smartphone) σήμερα προσφέρει την δυνατότητα μέτρησης αριθμού βημάτων ανα μονάδα χρόνου (ποδόμετρα). Επαρκής αερόβια δραστηριότητα θεωρούνται 8000-1000 βήματα ημερησίως.
Υπάρχει ο μνημοτεχνικός κανόνας FITT όπου F-frequency, I-intensity, T-type of exercise, T-time (Συχνότητα, Ένταση, Τύπος, Χρόνος άσκησης). Η προτεινόμενη συχνότητα είναι τουλάχιστον 5 φορές την εβδομάδα (F=5). Η ένταση της άσκησης καθορίζεται από την αύξηση των καρδιακών παλμών και η προτεινόμενη ένταση είναι μέχρι 70% της μεγίστης προβλεπόμενης σύμφωνα με την ηλικία καρδιακής συχνότητας (η μεγίστη προβλεπόμενη καρδιακή συχνότητα καθορίζεται από την μαθηματική φόρμουλα 220-ηλικία). Ένας άλλος απλός τρόπος είναι ο μνημοτεχνικός κανόνας sing-talk (τραγούδι-ομιλία). Κατά την διάρκεια μέτριας έντασης άσκησης η αναπνευστική λειτουργία επιτρέπει την ομιλία αλλά συχνά δεν επιτρέπει το τραγούδι. Όσον αφορά τον τύπο της (αερόβιας) άσκησης δεν υπάρχει αυστηρός καθορισμός τύπου (βλ. περπάτημα, ποδήλατο, τάπητας) αλλά φαίνεται ότι ο απλούστερος τύπος είναι το ζωηρό περπάτημα (brisk walk-MVPA). H προτεινόμενη διάρκεια άσκησης είναι περίπου 30 λεπτά ημερησίως ή εναλλακτικής διάρκειας σε λιγότερες ημέρες με ευρύτερο στόχο την ολοκλήρωση 150 λεπτών άσκησης την εβδομάδα.
Πόσο επιδρά η πανδημία στο επίπεδο φυσικής δραστηριότητας όλων μας;
Τα μακροχρόνια lockdown έχουν αυξήσει την αρνητική ψυχολογία, το άγχος, το στρες, την κατάθλιψη και έχουν υποβοηθήσει την καθιστική ζωή.
Αυτό έχει φέρει και σημαντική αύξηση της επίπτωσης της παχυσαρκίας και περιορισμό της φυσικής δραστηριότητας στον γενικό πληθυσμό.
Το σημαντικό που μπορεί να γίνεται μέσω των γυμναστηρίων είναι η σωστή καθοδήγηση και η επίβλεψη της άσκησης μέσω εκπαιδευμένου-πιστοποιημένου προσωπικού όσον αφορά τον (υγιή) γενικό πληθυσμό.
Σε ειδικές κατηγορίες ασθενών ή ατόμων με ειδικές απαιτήσεις είναι απαραίτητη η συνεργασία ειδικών της άσκησης με τον θεράποντα γιατρό και απαιτείται βέβαια σωστή επίβλεψη-παρακολούθηση.
Όμως, το άνοιγμα του αθλητισμού και του πολιτισμού όπως φαίνεται θα έρθει τελευταίο σύμφωνα με τις επιδημιολογικές προβλέψεις και τις πολιτικές προτεραιότητες. Είναι απόλυτα απαραίτητο, με κάθε τρόπο, να μην σταματήσουμε την άσκηση αυτή την περίοδο, η άσκηση είναι φάρμακο και επιπλέον κρατάει (εκτός από το σώμα) το μυαλό ενεργό και την ψυχολογία μας ακμαία, αισιόδοξη και θετική. Να βάλουμε όλοι την άσκηση στη ζωή μας έτσι ώστε κανείς να μην μπορεί πλέον να μας την πάρει. Η δια βίου άσκηση συνδέεται όχι μόνον με μεγαλύτερη διάρκεια ζωής αλλά κυρίως με καλή ποιότητα ζωής. Άσκηση σημαίνει Χρόνια στη Ζωή και Ζωή στα Χρόνια.
