Μιχάλης Μπόνιος, Καρδιολόγος, Επιμελητής Μονάδας Μεταμοσχεύσεων Καρδιάς και Μονάδας Καρδιακής Ανεπάρκειας, Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο
Σταμάτης Αδαμόπουλος, Καρδιολόγος, Διευθυντής Μονάδας Μεταμοσχεύσεων Καρδιάς και Μονάδας Καρδιακής Ανεπάρκειας, Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο
Με τον όρο καρδιακή ανεπάρκεια εννοούμε την κλινική οντότητα όπου η καρδιά, εξαιτίας διαφόρων παθολογικών καταστάσεων, αδυνατεί πλέον να καλύψει τις ανάγκες του ανθρώπινου οργανισμού σε αίμα και οξυγόνο με αποτέλεσμα να εμφανίζονται συμπτώματα όπως εύκολη κόπωση και δύσπνοια.
Το πιο συχνό αίτιο καρδιακής ανεπάρκειας είναι η στεφανιαία νόσος (έμφραγμα), και στα υπόλοιπα συγκαταλέγονται η ιδιοπαθής διατατική μυοκαρδιοπάθεια, υπέρταση, λοιμώξεις καρδιάς (μυοκαρδίτιδα), βαλβιδοπάθειες, τοξικοί παράγοντες, γενετικά καθοριζόμενες μυοκαρδιοπάθειες κ.α.. Η φαρμακευτική αγωγή αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο στη θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας τα τελευταία τριάντα έτη και έχει συμβάλει σε σημαντικό βαθμό στη βελτίωση της πρόγνωσης και της ποιότητας ζωής των ασθενών. Όμως κάποιοι εκ των ασθενών αυτών, παρά τη βελτιστοποίηση της φαρμακευτικής αγωγής θα εξακολουθήσουν να επιδεινώνουν την λειτουργία της καρδιάς. Σε αυτές τις περιπτώσεις, που αντιπροσωπεύουν το 10-15% των περιπτώσεων καρδιακής ανεπάρκειας, η μεταμόσχευση, εφόσον πληρούνται τα κατάλληλα κριτήρια βαρύτητας και προϋποθέσεις ένταξης στη λίστα, αποτελεί τη θεραπεία εκλογής. Όμως τα μοσχεύματα δεν επαρκούν για να καλύψουν τις ανάγκες των ασθενών που βρίσκονται σε λίστα αναμονής για εξεύρεση καρδιακού μοσχεύματος. Κάποιοι εκ των ασθενών αυτών προϊόντος του χρόνου επιβαρύνονται αρκετά και η ζωή τους βρίσκεται σε άμεσο κίνδυνο με αποτέλεσμα η μέση επιβίωσή τους να μην υπερβαίνει τους 12 μήνες. Για την κατηγορία αυτή των ασθενών με προχωρημένου βαθμού καρδιακή ανεπάρκεια έρχεται η μηχανική υποβοήθηση της κυκλοφορίας με στόχο να σταθεροποιήσει τον ασθενή και τη λειτουργία ζωτικών του οργάνων (π.χ. ήπατος, νεφρών), να βελτιώσει την ποιότητα ζωής του και να αυξήσει το προσδόκιμο επιβίωσής του μέχρι να εξευρεθεί το κατάλληλο καρδιακό μόσχευμα.
Μηχανική υποβοήθηση της κυκλοφορίας σε ασθενή με καρδιακή ανεπάρκεια
Η μηχανική υποβοήθηση της κυκλοφορίας αποτελείται από συσκευές οι οποίες έχουν ως σκοπό να υποκαταστήσουν μερικώς [left ventricular assist devices (LVAD)] ή πλήρως την καρδιακή λειτουργία (total artificial heart). Σημαντικότατο όμως ρόλο στον τομέα της μηχανικής υποβοήθησης έχουν και οι συσκευές προσωρινής μηχανικής υποβοήθησης (ενδοαορτική αντλία αντιώθησης, συσκευές προσωρινής μηχανικής υποβοήθησης φυγόκεντρης ροής, ECMO). Αυτές οι συσκευές προσωρινής μηχανικής υποστήριξης της κυκλοφορίας έχουν περιορισμένη διάρκεια ζωής και τοποθετούνται στον ασθενή όταν υπάρχει ταχεία και πολύ σοβαρή επιβάρυνση της κλινικής του εικόνας (καρδιογενής καταπληξία) και άμεσος κίνδυνος της ζωής του. Σκοπός τους είναι η άμεση σταθεροποίηση του ασθενή ώστε να δοθεί χρόνος στην καρδιά του να ανανήψει μερικώς ή πλήρως και ακολούθως να αφαιρεθούν ή, στην περίπτωση που αυτό δεν καθίσταται δυνατόν, ο ασθενής είτε να μεταμοσχευθεί, είτε, στην περίπτωση που το κατάλληλο μόσχευμα “καθυστερεί”, να λάβει συσκευή μακροχρόνιας μηχανικής υποστήριξης της κυκλοφορίας, όπως είναι η συσκευή LVAD, σαν γέφυρα για τη μεταμόσχευση. Η LVAD, συσκευή υποστήριξης της αριστερής κοιλίας της καρδιάς, αποτελεί τον πιο ευρέως χρησιμοποιούμενο τύπο συσκευής μακράς διάρκειας μηχανικής υποστήριξης της κυκλοφορίας παγκοσμίως καθώς και μία από τις πιο ταχέως εξελισσόμενες, τεχνολογικά, θεραπευτικές παρεμβάσεις στην καρδιολογία. Σήμερα, το 50% των ασθενών που λαμβάνει καρδιακό μόσχευμα, κατά τη στιγμή της μεταμόσχευσης, υποστηρίζεται με συσκευή LVAD. Χωρίς την παρουσία αυτών των συσκευών οι ασθενείς αυτοί, κατά ένα μεγάλο ποσοστό, δεν θα κατάφερναν να φτάσουν μέχρι τη μεταμόσχευση.
Πως λειτουργεί μία συσκευή μηχανικής υποβοήθησης της κυκλοφορίας τύπου LVAD;
Μία συσκευή τύπου LVAD υποκαθιστά μέρος της καρδιακής λειτουργίας και συγκεκριμένα τη λειτουργία της αριστερής κοιλίας. Οι σύγχρονες συσκευές μηχανικής υποστήριξης της κυκλοφορίας τύπου LVAD στηρίζονται σε μία συσκευή φυγόκεντρης αντλίας. Η αντλία τοποθετείται χειρουργικά υπό εξωσωματική κυκλοφορία. Πραγματοποιείται μία οπή στην κορυφή της αριστερής κοιλίας όπου τοποθετείται η κάνουλα εισροής δια μέσου της οποίας το αίμα από την καρδιά διοχετεύεται στην φυγόκεντρο αντλία, η οποία με την περιστροφή της το προωθεί μέσω μίας κάνουλας προς την αορτή. Με τον τρόπο αυτό αυξάνεται η ροή προς τα όργανα του σώματος και κατά συνέπεια η παροχή οξυγόνου και θρεπτικών ουσιών. Παράλληλα ελαττώνονται οι πιέσεις πλήρωσης των καρδιακών κοιλοτήτων και επιτυγχάνεται αποσυμφόρηση των πνευμόνων από υγρά. Έτσι επιτυγχάνεται βελτίωση των συμπτωμάτων του ασθενούς.
Ποιοι ασθενείς είναι υποψήφιοι για εμφύτευση συσκευών μακράς διάρκειας μηχανικής υποστήριξης της κυκλοφορίας με συσκευές τύπου LVAD;
Οι ασθενείς με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια που αρχίζουν να εμφανίζουν επιδείνωση των συμπτωμάτων τους όπως δύσπνοια και εύκολη κόπωση, παρά τη βέλτιστη ανεκτή φαρμακευτική και “ηλεκτρική” (βηματοδότες, απινιδωτές) θεραπεία, και έχουν επαναλαμβανόμενες νοσηλείες στο νοσοκομείο, αποτελούν τον πληθυσμό με καρδιακή ανεπάρκεια τον οποίο θα πρέπει να αξιολογήσουμε για την πιθανότητα εμφύτευσης συσκευής τύπου LVAD. Πιο συγκεκριμένα, την εμφύτευση μίας τέτοιας συσκευής την σκεφτόμαστε όταν η κλινική κατάσταση του ασθενούς έχει επιβαρυνθεί σε μεγάλο βαθμό και απαιτεί την χρήση μίας κατηγορίας φαρμάκων που ονομάζονται ινότροπα και τα οποία έχουν ως σκοπό να αυξήσουν την παροχή αίματος από την καρδιά, αξιοποιώντας και εξαντλώντας ταυτόχρονα τις εναπομείνασες εφεδρείες της.
Ποιες είναι οι προϋποθέσεις για την εμφύτευση μίας συσκευής μηχανικής υποβοήθησης της κυκλοφορίας τύπου LVAD;
Απαραίτητη προϋπόθεση για την εμφύτευση μίας συσκευής τύπου LVAD αποτελεί η καλή λειτουργία του υπόλοιπου μισού της καρδιάς, δηλαδή της δεξιάς κοιλίας. Αυτό είναι σημαντικό γιατί αν η δεξιά κοιλία δεν είναι σε καλή λειτουργική κατάσταση, τότε αυτή δεν θα καταφέρει να ανταποκριθεί στις νέες αιμοδυναμικές συνθήκες που δημιουργεί η εμφύτευση συσκευής LVAD και θα εμφανισθεί ανεπάρκεια δεξιάς κοιλίας μετεγχειρητικά, η οποία συνοδεύεται από αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα. Για τις περιπτώσεις αυτές ασθενών με σοβαρά επηρεασμένη λειτουργικότητα της δεξιάς κοιλίας προεγχειρητικά χρησιμοποιούμε – σε πολύ αυστηρά επιλεγμένους ασθενείς – την αμφικοιλιακή μακράς διάρκειας μηχανική υποστήριξη της κυκλοφορίας (BiVAD).
Σημαντική προϋπόθεση εμφύτευσης συσκευής τύπου LVAD αποτελεί η ύπαρξη ενός ισχυρού οικογενειακού υποστηρικτικού περιβάλλοντος που θα εκπαιδευθεί στην λειτουργία της συσκευής και θα είναι, τουλάχιστον για τους πρώτους μετεγχειρητικούς μήνες, επί 24 ώρου βάσεως στο “πλευρό” του ασθενούς προκειμένου να τον συνδράμει στην περιποίηση του τραύματος, στη διαχείριση συναγερμών και προειδοποιήσεων που ενδεχομένως θα παρουσιάσει η συσκευή και τέλος να τον μεταφέρει στο νοσοκομείο αναφοράς άμεσα, αν η κατάστασή του το απαιτεί. Άλλες απαραίτητες προϋποθέσεις από μέρους του ασθενή είναι η απουσία βιολογικής ευθραστότητας (frailty), σημαντικής ψυχιατρικής πάθησης, σημαντικής νεφρικής και ηπατικής δυσλειτουργίας και αντένδειξης χορήγησης αντιαιμοπεταλιακών και αντιπηκτικών φαρμάκων.
Ποια είναι η πορεία των ασθενών που υποστηρίζονται με συσκευές LVAD και ποιες είναι οι πιθανές επιπλοκές;
Μετά τη χειρουργική εμφύτευση της συσκευής και την παραμονή του στην καρδιοχειρουργική ΜΕΘ ο ασθενής αναρρώνει προοδευτικά περίπου για 2-3 εβδομάδες στο νοσοκομείο. Σε αυτό το χρονικό διάστημα ο ίδιος και το περιβάλλον του εκπαιδεύονται στη χρήση της συσκευής LVAD και στην περιποίηση του χώρου εξόδου του καλωδίου τροφοδοσίας της συσκευής από την κοιλιακή χώρα, που είναι και το μοναδικό εξάρτημα της “τεχνητής καρδιάς” που εξέρχεται του σώματος του ασθενούς. Η συσκευή τροφοδοτείται με μπαταρίες τις οποίες φέρει ο ασθενής και οι οποίες μπορούν να παρέχουν αυτονομία μέχρι 17 ώρες, οπότε μετά επαναφορτίζονται. Προοδευτικά ο ασθενής ανακτά σημαντικό μέρος της φυσικής του δραστηριότητας, τα συμπτώματα της καρδιακής ανεπάρκειας που αντιμετώπιζε προ της εμφύτευσης της συσκευής υποχωρούν σε μεγάλο βαθμό μετά από ένα χρονικό διάστημα και αποκτά με τον τρόπο αυτό και πάλι σημαντικό μέρος της κοινωνικής και επαγγελματικής του δραστηριότητας. Ο ασθενής επισκέπτεται το νοσοκομείο κάθε 1-2 εβδομάδες και υποβάλλεται σε κλινικό και εργαστηριακό έλεγχο. Η συσκευή απαιτεί την χρήση αντιπηκτικών φαρμάκων (sintrom) και ο ασθενής, σε καθημερινή βάση, κάνει υπολογισμό του βαθμού αντιπηξίας με συσκευή που φέρει στο σπίτι του (για την μέτρηση του INR) και επικοινωνεί με την ομάδα καρδιακής ανεπάρκειας μηχανικής υποβοήθησης του νοσοκομείου για οδηγίες.
Οι κυριότερες επιπλοκές των συσκευών είναι οι λοιμώξεις από το χώρο εξόδου από το κοιλιακό τοίχωμα του καλωδίου τροφοδοσίας της συσκευής, τα θρομβοεμβολικά επεισόδια τα οποία μπορεί να εμφανισθούν με την μορφή αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, η θρόμβωση αυτής καθ’ αυτής της συσκευής και οι αιμορραγίες από το πεπτικό σύστημα αλλά και τα αιμορραγικά αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια. Σε πολύ καλά επιλεγμένους ασθενείς η επιβίωση στα 2 έτη μπορεί να φτάνει μέχρι και 80%. Σε κάθε περίπτωση, τα αποτελέσματα της μηχανικής υποβοήθησης με συσκευές LVAD είναι υποδεέστερα εκείνων της μεταμόσχευσης καρδιάς, αλλά ασύγκριτα καλύτερα εκείνων που κατεγράφοντο με τις προ 20 ετίας συσκευές LVAD. Η τεχνολογία των συγκεκριμένων συσκευών εξελίσσεται με αλματώδεις ρυθμούς. Στο Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο εμφυτεύονται 10-15 συσκευές LVAD και 1-2 συσκευές BiVAD ετησίως.
