Σε σταθερή αλλά κρίσιμη κατάσταση νοσηλεύεται η 62χρονη γυναίκα που υπέστη λανθασμένη μετάγγιση αίματος στο Τζάνειο Νοσοκομείο, με το πόρισμα του ΟΔΙΠΥ να αναδεικνύει σοβαρά κενά και αστοχίες στο σύστημα ταυτοποίησης και στις διαδικασίες ασφάλειας του προσωπικού.
Το τριμελές κλιμάκιο του Οργανισμού Διασφάλισης της Ποιότητας στην Υγεία, που διερεύνησε τις συνθήκες κάτω από τις οποίες σημειώθηκε το περιστατικό, καταγράφει οκτώ κρίσιμους παράγοντες που συνέβαλαν στο σοβαρό ιατρικό σφάλμα, το οποίο έχει προκαλέσει σοκ στην κοινή γνώμη και κινητοποίηση στο Υπουργείο Υγείας.
Τι αποκαλύπτει το πόρισμα
- Λανθασμένη πρακτική ταυτοποίησης
- Ταύτιση του ασθενή μόνο με βάση τον αριθμό κλίνης
- Απουσία διπλού ελέγχου ταυτοποίησης
- Βλάβη εξοπλισμού και ελλιπής σάρωση των βραχιολιών ασθενών
- Ανθρώπινο λάθος λόγω πίεσης χρόνου
- Κόπωση και υπερφόρτωση προσωπικού
- Παραβίαση του ισχύοντος πρωτοκόλλου μεταγγίσεων
- Μη σαφής διαχωρισμός αρμοδιοτήτων μεταξύ νοσηλευτών
Άδωνις Γεωργιάδης: Σοβαρή παραβίαση του πρωτοκόλλου
Από την πλευρά του, ο Υπουργός Υγείας Άδωνις Γεωργιάδης μίλησε ανοιχτά για τις ευθύνες που προκύπτουν, κάνοντας λόγο για «σοβαρή παραβίαση του πρωτοκόλλου». Όπως υπογράμμισε, «αν είχε τηρηθεί το πρωτόκολλο στη μετάγγιση αίματος, αν, για παράδειγμα, ο βοηθός νοσηλευτή είχε την εποπτεία της προϊσταμένης, που ήταν παρούσα αλλά δεν τον συνόδευσε, θα υπήρχε το λεγόμενο “δεύτερο μάτι”. Δυστυχώς, αυτό δεν συνέβη».
Ο Υπουργός ανακοίνωσε επίσης ότι δρομολογείται η δημιουργία νέου, αυστηρότερου πλαισίου για τις διαδικασίες μετάγγισης, με επιπλέον δικλείδες ασφαλείας, ώστε να μην επαναληφθούν παρόμοια τραγικά λάθη.
Αλλάζει το πρωτόκολλο μεταγγίσεων
Σύμφωνα με πηγές του Υπουργείου Υγείας, δρομολογούνται άμεσα αλλαγές στο εθνικό πρωτόκολλο μεταγγίσεων, με στόχο την ενίσχυση των δικλείδων ασφαλείας και τη διασφάλιση της ασθενούς ταυτοποίησης. Παράλληλα, αναμένεται ενίσχυση των ελέγχων και καθολική εφαρμογή ψηφιακής σάρωσης στις μονάδες αίματος και στους ασθενείς.
Η κατάσταση της ασθενούς
Η 62χρονη παραμένει νοσηλευόμενη σε σταθερή αλλά σοβαρή κατάσταση, ενώ σύμφωνα με πληροφορίες, δέχεται εντατική υποστήριξη από τη νοσηλευτική ομάδα και ειδική φροντίδα για την αντιμετώπιση της αιμολυτικής αντίδρασης που προκάλεσε η λανθασμένη μετάγγιση.
Photo Shutterstock
Διαβάστε επίσης
Μετάγγιση αίματος: Μπορεί να σχετίζεται με υπογονιμότητα;
Γ. Σιδέρης (ΕΙΝΑΠ) για Τζάνειο: Πώς φτάσαμε στη λάθος μετάγγιση και η υπόθεση της Libby Zion
